Доверенность в поликлинику на ребёнка

ДОВЕРЕННОСТЬ № [●]

на представление интересов ребёнка в медицинской организации

г. [●], [●] г.

[●], [●] года рождения, гражданство Российской Федерации, паспорт серии: [●] номер: [●] выдан: [●], дата выдачи: [●] года, код подразделения: [●], СНИЛС: [●], ИНН: [●], зарегистрирован(а) по адресу: [●], являющ(ий/ая)ся законным представителем — родителем (усыновителем, опекуном) на основании [●], действуя от имени и в интересах несовершеннолетнего [●], [●] года рождения, свидетельство о рождении серии [●] № [●], выданное [●], зарегистрирован(а) по адресу: [●] (далее — «Несовершеннолетний»), далее именуется «Доверитель», с одной стороны, и

[●], [●] года рождения, гражданство Российской Федерации, паспорт серии: [●] номер: [●] выдан: [●], дата выдачи: [●] года, код подразделения: [●], зарегистрирован(а) по адресу: [●], ИНН: [●], СНИЛС: [●] — далее именуется «Поверенный»,

настоящей доверенностью Доверитель уполномочивает Поверенного представлять интересы Несовершеннолетнего в медицинской организации [●] (далее — «Медицинская организация»), а также в иных медицинских организациях, к которым обратится Поверенный с Несовершеннолетним, на основании Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Закона Российской Федерации от 02.07.1992 № 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании», статей 26, 28, 31, 32, 64 Гражданского кодекса Российской Федерации и статьи 64 Семейного кодекса Российской Федерации, осуществляя следующие действия:

1. сопровождать Несовершеннолетнего при оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, скорой медицинской помощи, паллиативной медицинской помощи; находиться с Несовершеннолетним в условиях стационара при оказании ему медицинской помощи в течение всего периода лечения (часть 3 статьи 51 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»);

2. подписывать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от медицинского вмешательства в отношении Несовершеннолетнего в случаях, предусмотренных частью 2 статьи 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в отношении лица, не достигшего возраста, установленного частью 5 статьи 20 указанного закона, — 15 лет, для больных наркоманией — 16 лет), по утверждённой Минздравом форме (Приказ Минздрава России от 20.12.2012 № 1177н);

3. выбирать (изменять выбор) медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи Несовершеннолетнему и лечащего врача в порядке части 1 статьи 21 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Приказ Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н), оформлять заявление о выборе/смене медицинской организации и врача-педиатра;

4. получать информацию о состоянии здоровья Несовершеннолетнего, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, диагнозе и прогнозе, методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, последствиях и результатах оказания медицинской помощи (статья 22 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»);

…